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State of Art

der Rücken



Vor meiner Meinung zum Thema - erst die Weltsicht - also
die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz:

Ein akuter Rückenschmerz dauert 4-6 Wochen im spontanen Verlauf mit und ohne Medizin.

Ein akut rezidivierender Rückenschmerz führt den Patienten ein bis zwei Mal im Quartal zum Arzt.
Der chronische Rückenschmerz dauert schon mehr als 8 bis 12 Wochen an. Man kann auch nach Ausstrahlung der Schmerzen (lokal auf den Rücken begrenzt, bis zum Knie (noch pseudoradikulär möglich, bis zu den Zehen (radikulär)) einteilen. Dem patientzentrierten Arzt ist das persönliche Erklärungsmodell des Patienten wichtig.

Waren es Unfall, Überlastung, Stressfaktoren (Mobbing, Familie, Partner, Beruf) und ist der Arbeitsplatz prinzipiell geeignet? Die subjektive Sicht ist wesentlich für die Prognose!
Ergeben sich aus der hausärztlichen Dokumentation Hinweise für die „Vitalität beschränkende Leiden: Herz, Kreislauf, Übergewicht BMI > 30, Nikotinkonsum, Alkohol ?

Alarmzeichen haben den Rückenschmerz als Begleitsymptom! Entzündung, Tumorleiden (Alter!), Osteoporose, Trauma, neurologisches Defizit als Lähmung? Allgemeine Kraftlosigkeit? Alarmzeichen verlangen heute die unverzügliche technische Diagnostik (Labor, Röntgen, MRT ggf.)!

Findet sich in der Untersuchung (unbekleidet bis auf die Unterwäsche - auch Zoster macht Schmerzen und ist eine Blickdiagnose) die Rumpfbeuge eingeschränkt, so ist das ein Hinweis für einen Bandscheibenschaden, ggf. Nervenwurzelreizung (radikulär), ist die Streckung des Rumpfes eingeschränkt, bestehen öfter segmentale Funktionsstörungen (pseudoradikulär / arthrotisch). Achillessehnenreflex und Zehenspitzenstand prüfen das Segment LWK5/S1 (S1-Wurzel), Fußhebung/Zehenhebung die L V-Wurzel, Patellarsehnenreflex und Schwäche der Oberschenkel weisen auf LWK 3/4. Ist der Schmerz brennend mit Hyperästhesie, liegt ein pseudoradikulärer Charakter mit angespannten Muskel vor, wo Quaddeln mit Lokalanästheticum gut helfen. Finden wir Taubheit und schlaffe Muskeln mit tiefem schneidenden Schmerz und eine Hypästhesie, so kann das Radikulärsyndrom eingangs gut auf Dexamethason reagieren.

Merke: Radikulärsyndrom: Defizit (Kraft, Gefühl, Reflexe) Pseudoradikulärsyndrom: „Überschuss an Schmerz und Muskelspannung

Dokumentation: Zeitdauer Rückenschmerz, Neurologischer und funktioneller Befund, Arbeitsplatz geeignet? Psyche (Selbsteinschätzung).

Medikation (oral !): z.B. Ibuprofen 400/600, Diclofenac 50, Naproxen 500 , bei Magenanamnese z.B. Novaminsulfon ( Agranulocytose cave!) Paracetamol/ggf. Kombination mit Codein. Beim Radikulärsyndrom Dexamethason 4mg (i.m.), Reischauer- oder Sacralblockaden. Beim Pseudoradikulärsyndrom u.a. Quaddeln mit Scandicain. Ist die Muskelspannung hoch Diazepam 5 Tabletten z.B. Elegant , wirksam und ohne Nebenwirkungen, aber nicht schmerzarm: Die Akupunktur

Ohrakupunktur: Nervenwurzel mit Hilfe des RAC am Ohr möglichst genau treffen - wirkt oft erstaunlich - ggf. mit einem Zahnbezug (häufig bei “neuralgischem Schmerz” kombinieren - Spannungsmuster folgt der Händigkeit: Oberkiefer links/ Unterkiefer rechts, ein “Muss” bei Atlasdysfunktion!) Körperakupunktur: TMM Blase(L5S1) oder Galle(L4/5) ggf. mit Energieschema kombinieren: LG 4, Bl 23, Bl17 und LG 14 und das noch vor dem Einsatz von Lokalanästhesie gerade bei jungen Menschen (Sympatikushyperaktivität führt häufiger zu Kreislaufkomplikationen).

Arbeitsunfähigkeit je nach Tätigkeit bis zur funktionellen Verbesserung. Selbstständige arbeiten auch mit Bandscheibenvorfall weiter! Funktionelle Anforderung bei der Arbeit ist auch therapeutisch wirksam! Bettruhe entfällt. Spazieren gehen, wenig Sitzen. Rückenschulregeln beachten und erarbeiten, denn jetzt ist der Patient motiviert!

Verordnung = Delegation an einen weiteren Therapeuten: Nein! Zunächst nicht. Schmerz ist in der Tradition der chinesischen Medizin “Stauung” und “gestörter Informationsfluss”. Die Akupunktur (TMM und Energieschema) ist also ideal und Verordnungen dem Arzt empfohlen, der sich mit dem Krankheitsbild nicht genügend auskennt, ein reflextherapeutisches Schmerzverfahren nicht beherrscht oder diesen Patienten nicht selbst behandeln will.

Der spontane Verlauf dauert vier bis sechs Wochen. Ist der Schmerz reduziert, so können aktive Therapie oder Selbsthilfe empfohlen werden. (Krankengymnastik, Rückenschule, Training in der Gruppe).

Merke: Manuelle Therapie ist sicher und effektiv in den ersten vier Wochen akuter Rückenschmerzen (Evidence based medicine). Unspezifische Aktivierung ist mittelfristig durch den Trainingseffekt und den verhaltenstherapeutischen Aspekt effektiver als spezifische Gymnastik! Keine Bettruhe! In einem geringer belasteten Beruf kann gearbeitet werden.

Wöchentliche Kontrolle der Arbeitsunfähigkeit (Kontrolle der Entwicklung von Alarmsymptomen/Diagnosewechsel?)

Technische Diagnostik: Normales Röntgenbild LWS, gegebenenfalls Beckenübersicht bei Schmerzen von mehr als vier Wochen. Schichtaufnahmen mit der Kernspintomographie sind der weiterführenden Diagnostik vorbehalten. Es ist besser, eine weiterführende Diagnostik durch eine differenzierte klinische Untersuchung zu entscheiden und sie stellt insbesondere Bandscheibenvorfälle und Entzündungen/Tumoren fest. Da die Fehlerquote (falsch positiv) beim MRT ca. 30 Prozent beträgt, rate ich nicht zur Anforderung in der hausärztlichen Erstbehandlung! Halten Rückenschmerzen mehr als vier Wochen an, so wird dem erstbehandelnden Arzt zum Konsil beim Neurologen/Orthopäden geraten und gegebenenfalls sollten Nativröntgenuntersuchung der LWS und Labordiagnostik veranlasst werden (sofort beim Vorliegen von Alarmzeichen).

Die Kernspintomographie stellt Weichteile (Bandscheiben) und Entzündungen besser dar als die knöchern gut abbildende Computertomographie (spinale Kanalenge zum Beispiel in der Fragestellung). Medizinisch sind deshalb die Kernspintomographie der technische Standard und das CT der knöchernen Fragestellung vorbehalten. Mit der Skelettszintigraphie wird nach einem knöchernen Umbau (Dynamik, Frakturen bei Osteoporose z.B.) gesucht.

Rehabilitation/Operation: Verordnungen der Erstbehandlung (Massage, Krankengymnastik, manuelle Therapie) reichen häufig nicht, um das funktionelle Defizit des bemerkbaren Altersumbaus (altert die Bandscheibe schnell, fällt sie vor!) subjektiv wie objektiv zu beherrschen. Training ist also notwendig, zum Beispiel im Sportverein, Gesundheits-Sportgruppe, Fitnessstudio, med. geführte Rehabilitation.

Was nutzt? Fahrradfahren, Gehen, Treppe steigen, Teilnahme in einer Gruppe im Sportverein, Aerobics bei Frauen (Gruppen vorhanden), Krafttraining für Männer und Frauen, Teilnahme an Lauftreff/Walking, Fortsetzen der Alltagsaktivität, optimistische, aktive Grundhaltung.

Beim anhaltenden Radikulärsyndrom sollte die Indikation zur Operation im Konsil vor einer stationären Zuweisung besprochen werden. Ausnahmen sind Alarmsymptome wie zunehmende Blasen/Mastdarmschwäche, Caudasyndrom etc.

Die Ambulante Rehabilitation ( siehe dort) wird als EAP (erweiterte ambulante Physiotherapie) nicht mehr von den Krankenkassen genehmigt. Vielleicht erlebt dieses Verfahren - im Einzelfall entschieden - aus Kostengründen wieder eine Renaissance

Die stationär konservative Therapie als Heilverfahren über den Träger der Rentenversicherung ist notwendig, wenn der Arbeitsplatz nicht mehr geeignet ist und eine Chronifizierung droht, Pflege notwendig wird oder die Arbeitsunfähigkeit mehr als sechs bis acht Wochen dauert und das Ende nicht absehbar ist! Das Heilverfahren muss frühzeitig eingeleitet werden (gegebenenfalls über den medizinischen Dienst begründen, auch als eine Eilverfahren). Im Anschluss bezahlt der Träger der Rentenversicherung zur Zeit in geeigneten Fällen für sechs Monate ein Training an Geräten. Die Patienten sollten über diese Möglichkeit informiert werden.

Wesentlich ist der Arbeitsplatz! Falls Arbeitsunfähigkeit nach der Rehabilitation besteht und der Arbeitsplatz aus ärztlicher Sicht geeignet ist, sollte eine kurzfristige Vorstellung beim medizinischen Dienst, ggf. stufenweise Wiedereingliederung und Beratung des Patienten durch den Sachbearbeiter Rehabilitation der Krankenkasse erfolgen:

Formulieren zumutbarer Mitwirkung als Teilnahme an einem Training, zumal in der Gruppe, auch selbstfinanziert zum Erlangen ausreichender funktioneller Kapazität am Bewegungsapparat (Rekonditionierung), Gewichtsreduktion ab einer Adipositas mit BMI > 30, Verzicht auf Nikotin/ übermäßigen Alkohol.

Merke:
Wegen orthopädischer Leiden allein ist eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit nach dem 1.1.01 unwahrscheinlich! Kaum ein Patient weiß das, nur wenige Ärzte wissen es und Politiker sagen es nicht. Gelingt es also nicht, den Patienten - wie auch immer, also auch mit einem Handicap - mit Training, Therapie und zumutbarer Mitwirkung an seinen verfügbaren Arbeitsplatz innerhalb von drei bis maximal sechs Monaten zurückzubringen, so ist der Weg zur Agentur für Arbeit und der relative soziale Abstieg besiegelt! Hält der Rückenschmerz mehr als 8 bis 12 Wochen an, hat sich damit weitgehend von einer anatomisch strukturellen Ursache entkoppelt und sind psychosoziale Indikatoren endlich deutlicher, so ist er chronisch! Einzelanwendungen (Massage, Fango, Krankengymnastik) versagen jetzt und werden wie z.B. Akupunktur als Gradmesser der Zuwendung in das Arzt/Patient - Verhältnis einbezogen! (Iatrogene Chronifizierung!). Wirksam und notwendig sind jetzt Verhaltenstherapie (Arzt, Therapeut), Verhaltenstherapie in der Trainings- oder Selbsthilfegruppe, ggf. Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema und an Stelle spezifischer Therapie eine ungezielte Aktivierung des gesamten Bewegungsapparates als Krafttraining, Gymnastik und Yoga.


Zuletzt auch noch das Folgende (Ächz/Stöhn/Schluck):

Wie oben dargestellt handeln die meisten Ärzte, wenn sie mit Rückenschmerzen zu tun haben.
Das ist auch in meiner Praxis nicht anders. Es ist pragmatisch, nach vergleichbaren oder diesen Regeln vorzugehen.
Überwiegend funktioniert das auch. Wir kümmern uns also um klinische und technische Befunde und ordnen sie den Patientenbeschwerden zu und folgen dann den Leitlinien über Rückenschmerzen.

Es gibt aber Beobachtungen, die immer wieder bei Patienten auffallen, die nicht einmal zur Therapie, sondern häufiger noch zum Gutachten oder in anderen sozialmedizinischen Fragestellungen die Praxis aufsuchen.

Es geht dann nicht mehr um einen Bandscheibenvorfall, einen scheinbaren Verschleiß, den Umfang des Schmerzvortrages und alle schon vorgenommenen Behandlungen, die doch nicht ausreichend genutzt hätten.
Es geht vielmehr darum, warum das biologische System Mensch so versagt oder scheinbar so versagt. Warum gibt es Verläufe, wo Körpersubstanz wie Bandscheibe, Knorpel oder Knochen sehr früh im Leben, also schon vor dem 40. Lebensjahr verloren geht.
Die Schulmedizin hat sehr viele Medikamente entwickelt, die chemische Vorgänge im Körper unterbrechen, bremsen oder wenigstens teilweise verändern. Das war mit der naturwissenschaftlichen Forschung über die Zusammenhänge von Rezeptoren und Botenstoffen zum Beispiel möglich.
Im Grunde genommen geht es bei dieser Beeinflussung in der Regel um eine Verminderung der körperlichen Antwort, die als Symptom einer Erkrankung gedeutet wird.
Was ist aber, wenn nichts mehr zu vermindern ist, weil alles schon derart reduziert vorgefunden wird, dass keine „Bremse“ mehr hilft, sondern alles getan werden müsste, um Energie oder Substanz zuzuführen und wieder aufzubauen.
Dann wird es problematisch mit der gegenwärtig bekannten chemischen Einstellung von Gleichgewichten, die wir Pharmakotherapie nennen.
Sie hat natürlich ihre Bedeutung und darf auch nicht mehr zur Behandlung z.B. von Schmerzen oder Infektionen fehlen.
Für den Rückenschmerz ist die laienhafte Annahme, dass mit dem Schmerz ein „Überschuss“ besteht, den der Arzt wegnehmen muss. Das wird auch ärztlich vergleichbar angesehen.
In Wahrheit nehmen wir den Schmerz nicht weg, sondern moderieren mit den Medikamenten die Empfindung, so dass der Körper besser ausgehalten wird.

Was ist Schmerz eigentlich?
Schmerz ist nicht zu fassen! Man kann beschreiben, dass Schmerz aus gestörter Information und mangelndem Fluss im Gewebe entsteht und eine Empfindung aus den damit verbundenen Reizungen der Messfühler ist.

Diese unterliegen einer vielfältigen Bearbeitung, bis die Bewertung im zentralen Nervensystem schließlich der Empfindung entspricht, die der Patient dem Arzt als seine Beschwerde vorträgt.
Schmerz ist damit subjektiv, persönlich, nicht vorzuzeigen, allerdings auszudrücken durch Haltung, Mimik und eingeschränkte Funktionen des Körpers. Das ist von außen zu merken und zu spüren.
Schmerz ist Alarmzeichen, angenehm und unangenehm. Lust und Schmerz sind nicht so weit auseinander, wie es scheint.
Schmerz ist eine sehr intensive Empfindung und erschreckender als Schmerz ist es, wenn keine Empfindung besteht, also Taubheit oder Lähmung eine Extremität betrifft.
Schmerz ist eine Illusion, eine Vorstellung, verbunden mit Angst, Anspannung und Aufregung, schnellem Herzschlag, schneller Atmung und reduzierter Konzentration. Die Empfindung ändert sich mit der Konzentration der Wahrnehmung, mit dem Kampf gegen den Schmerz, mit dem Zulassen der Empfindung oder mit einer angenehmen oder unangenehmen Ablenkung.
Bei dieser Variabilität ist es wenig wahrscheinlich, dass gerade im längeren Verlauf von Schmerzen nur eine einzige Ursache gefunden und quasi chirurgisch entfernt werden kann.
50 % der Schmerzen sind Angst meinen manche Kollegen, die sich viel mit Patienten beschäftigen, die bald sterben werden.
Wenn man diese Beziehungen der Empfindung auf den Rücken überträgt, dann wird man den einfachen Modellen wie „Bandscheibenvorfall=Rückenschmerzursache“ nicht mehr glauben wollen.
Was gibt es häufig bei Patienten zu beobachten, die chronische Schmerzen beklagen und wo schon frühzeitig im Leben abbauende Prozesse stattfinden.

Es gibt Gemeinsamkeiten, die ich immer wieder antreffe.
So ist zum Beispiel ein Zigarettenkonsum von 20 Zigaretten am Tag über Jahre in der Regel mit einer chronischen Entzündung der Magenschleimhaut und einer Einschränkung der Verdauungsleistung mit Belastung im Oberbauch verbunden.
Verstärkt wird das Problem, wenn wiederkehrende Zahnbehandlungen zu frühzeitigem Zahnverlust geführt haben. Es ist interessant, dass die Zähne ziemlich gut die Knochenstruktur repräsentieren können.
Schlechte Zähne - schlechter Knochen könnte man sagen.
So ist der Zahnarzt eigentlich der wichtigste Kooperationspartner des Orthopäden.
Bundesligafußballer werden vor jedem Vertrag zum Zahnarzt geschickt. Rückenpatienten dürfen Rückenpatienten über lange Zeit sein, ohne dass der Zahnarzt kontrollieren muss.

So habe ich es mir in den letzten Jahren angewöhnt, die Zähne bei Patienten mit Rückenschmerzen anzusehen.

Zusammen mit den Zähnen kann man auch die Kiefergelenke kontrollieren. Eine erhebliche asymmetrische Bewegung der Kiefergelenke ist in der Regel mit einer ziemlich tief gehenden Psychosomatik – oft einer frühen Traumatisierung - verbunden.

Sie hat in der Regel Konsequenzen für die Körpersteuerung und damit auch die Bandscheibenbelastung.

Wenn erhebliche Rückenschmerzen mit entzündlichem Charakter insbesondere am Lenden-Beckenübergang eintreten und nicht einer radikulären Läsion folgen - also mit typischen Zeichen der Nervendehnung, neuralgischer Anspannung und mehr mit dem bunten Bild muskulärer Anspannung, dann muss man die Zähne in jedem Fall kontrollieren!

In aller Regel gehen chronische Rückenleiden, die zum Rentenbegehren führen, mit einem schlechten Zahnstatus oder frühen Zahnverlust einher. Leider korreliert das deutlich mit dem Sozialstatus im Verlauf des Lebens!

Wenn man so ein blödes Wort wie Volksgesundheit überhaupt in den Mund nehmen will, dann vielleicht hier mit der Erkenntnis des aufgeführten Zusammenhanges. Zahngesundheit ist Volksgesundheit! Das wird in der Diskussion um Honorare, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens in der Regel nicht mehr beachtet. Zahnbehandlungen sind insbesondere dann notwendig, wenn die Probleme entstehen, also nicht nur in der Prävention, sondern beim Kranken Arbeitnehmer, der möglicherweise nicht über genügend Mittel mehr verfügt, um seine Zahnversorgungen zu bezahlen. Dann ist die Zahnversorgung ein wesentliches Mittel zur Verbesserung der Wirbelsäule! Diese Erkenntnis ist ein wichtiger Teil orthopädischer Berufserfahrung.

Zur Ernährung verweise ich auf den Flyer und unser Buch
"Rheuma und Reizdarm - die 6er-Regel", was über jede Buchhandlung
bezogen werden kann. Sind die Prinzipen erstmal verstanden, dann fährt jeder auf seiner "Straße" weiter. Er hat dann gelernt, dass sie Ernährung direkt auf seine Gesundheit auswirkt, nicht erst nach Jahren, sondern unmittelbar!