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Kommunikation in der ambulanten Medizin

zum Lesen in der Ruhe

Der Arztbrief ist das am häufigsten genutzte Mittel ärztlicher Information ("b2b").

Für die meisten Patienten genügt der Kompromiss zeitnaher Daten, um ausreichend und notwendig zu therapieren, nicht grob fahrlässige Fehler zu begehen und das relative Optimum an Information erlaubt auch die eigene Dokumentation. Der aktuelle EBM erzwingt (Fach)Arztbriefe in Verbindung mit Komplexziffern.

Für Hausärzte sieht der EBM keine Ziffer vor, deren Abrechnung einen Brief verlangt.

Diese Asymmetrie lehnt sich allerdings an die Tradition hausärztlicher Kommunikation an. Ist der Patient in seiner Erkrankung mehr als die Summe seiner Facharztberichte?

Mit deren schriftsprachlichem Ausdruck wird immerhin das Ergebnis der ärztlichen Erkenntnis und Handlung festgehalten und den Kollegen mitgeteilt. Der Arztbrief geht damit weit über den intimen Karteikarteneintrag hinaus und ist "Schaufenster" der Praxis. Also sehen die Kollegen Hausärzte in die Facharztpraxen hinein. Die Hausarztpraxis bliebe für mich eine "Black Box", wenn ich den Patienten nicht hätte. "a.W." steht auf der Überweisung oder "z.B. Rücken". "Was hat den der Kollege ... dazu gesagt, was hat er getan und der wievielte Orthopäde bin ich eigentlich?"

"Die Röntgenbilder sind schon vor 3 Monaten gemacht und zum Kollegen XY möchten Sie nicht mehr hin, weil das nichts gebracht habe und nach 6 x Krankengymnastik wollte der andere nichts mehr aufschreiben, obwohl der Therapeut völlig anderer Ansicht war." "Und der Hausarzt, was hat er dazu gesagt und hat er den Befund der Röntgenaufnahmen?" "Nein, er hat mich zum MRT geschickt und hier sind die Bilder!" Wo ist aber der schriftliche Befund der Aufnahmen? Na , vielleicht beim Hausarzt ! So oder so ähnlich spielen wir das jeden Tag. Irgendwann hat der Patient alles zusammengetragen und mit meinen Daten kann ich den Brief an den Hausarzt schreiben. Der ist nicht perfekt, weil es so viele Briefe sind, die ich schreiben muss und nicht nur wenn ich müde bin, trickst mich z.B. mein Sprachdiktierprogramm aus wie bei "Nazigelenk" statt "AC Gelenk", sehr "begehrte" statt sehr geehrte Frau Kollegin usw., aber das war noch nie ein Problem. Entweder der Sinn wurde dennoch verstanden, oder der Brief nicht gelesen, sondern gescannt.
"Mea culpa", auch meine Briefe sind längst nicht perfekt und manchmal bin ich einfach zu müde, um komplexe Sachverhalte nach dem Patienten auch noch schriftlich auszudrücken und Abende und Wochenenden werden mit dem Alterungsprozess auch immer wichtigere Pausenzeiten.

Wie soll so ein Facharztbrief aussehen? Gute Frage? Welche Inhalte kann ich als Gutachter aus einem Brief verwerten? Üben wir uns schon in der Kürze für die Beschreibung der Patientenkarte 201X?

Hier sind meine Vorschläge zur Diskussion: Schulmedizinische(wissenschaftliche) Diagnose und Therapie gehören hinein. Die Anamnese ist mehr als ein verkürzter Beschwerdevortrag des Patienten. Grunddaten, die ich mir vom Hausarzt erhoffte, sind manchmal bedeutsam wie Mammakarzinom vor 10 Jahren oder Allergien z.B. Der ärztliche Befund ist keine Aufzählung der Beschwerden mit topographischem Bezug, sondern die verkürzte Darstellung des ärztlichen Untersuchungsganges mit Angabe der Abweichungen zum Normalbefund. Es reicht oft die Darstellung der Pathologie. Deplatziert ist hier z.B. Der ausstrahlende Armschmerz rechts". Er zählt zu den Beschwerden des Patienten und nicht zum Befund. Hierher gehören aber z.B. die klinischen Zeichen der Nervendehnung und das Reflexverhalten.

Ohne diese Trennung fällt es schwer, Abweichungen der ärztlichen Untersuchung zur Patientenangabe festzuhalten, was nicht nur in der Orthopädie wichtig ist.

Die fehlende inhaltliche Trennung von ärztlichem Befund und Patientenbeschwerden ist ein häufiger Fehler in Arztbriefen! Er setzt sich manchmal bis zur Diagnose fort, so dass Schmerzangaben "syndromisiert" werden, eine Untugend meines Fachgebietes, kann man doch so jeden Sehnenansatz oder Gliederkette mit "Aua" verbunden als Erkrankung qualifizieren.

In diesem Brief, dessen Autor zum Beispiel eine stationäre Kur begründen will, sind Diagnosen und Erkankungsschwere ggf. trotz technischer Befunde oft ebenso wenig wie die eingeleiteten oder geplanten medizinischen Aktionen nachvollziehbar.

Grundsätzlich bedarf es der Qualität der Diagnose, die zur Quantität des ärztlichen und ggf. technischen oder Laborbefundes passt, um so etwas wie Krankheitsschwere (er)messen zu können.
Der Laborausdruck z.B. ist dabei die Mitteilung der Messwerte und lässt keine ärztlichen Gedanken erkennen, wenn man diese nicht aus der Auswahl der Parameter erraten will.

Über die Relevanz und Halbwertszeit von Diagnosen und medizinisch- technischen Befunden in Bezug auf eine "Krankheitsschwere" wird für die beschreibbare Versichertenkarte noch inhaltlich zu diskutieren sein.

Die aktuelle Übung gilt dem (Fach)Arztbrief.

Alles Aufgeführte ist kurz, ggf. in Stichworten zu fassen. Die Trennung in Diagnose, Therapie, Anamnese und Befund und Epikrise (=Kommentar/Bewertung als redaktioneller Teil) sollte erkennbar sein. Der Weg der Nachricht zum Kollegen hingegen ist beliebig (s.o.), aber sie sollte ankommen. Email kann das nicht weniger gut als der Postbote und für "Hamlet", den Patienten, klebt man das Couvert besser nicht zu. Vertrauliches muss vertraulich kommuniziert werden und das geht wie früher nur mit persönlichem Kontakt. Manche Kollegen trauen aus ihrer Erfahrung mehr der Technik als ihren Patienten. Ich nutze alle Wege. Ideal ist es, wenn der Brief mit dem Patienten die Praxis verlässt.

Kopien technischer Befunde tun es manchmal auch und sammelnde Patienten tragen sie auch gern in Mappen mit Klarsichthüllen. Die Entsorgung der "Altlasten" im jeweiligen Gebiet kann auch mal Konsultationsinhalt sein.

Die EBM Vorgaben für den Arztbrief nutzen für den intellektuellen Prozess redaktioneller Aufbereitung nicht.
Auch 4 Wörter wie "Der Patient ist tot" können minimalistisch betrachtet finaler Arztbrief und Epikrise sein.
Dieses inhaltliche Problem ist aber durch schriftsprachliche Übung und Anwendung moderner Technologie wie von Sprachdiktiersystemen zu lösen.

Ein bislang kaum diskutiertes Problembleibt die erhebliche Asymmetrie der Kommunikation.
Ohne die schriftsprachliche Äußerung der "hausärztlichen Archivare" werden keine kommunikativen Regelkreise entstehen, die das "Schreiben einer gemeinsamen Krankengeschichte" als denkbares Ziel ambulanter ärztlicher Tätigkeit erst ermöglichten.

Hausarztmodelle leben von dem politisch gewollten Weg zum ersten Ansprechpartner im System. Aus unserer Zunft wissen wir aber, dass jeder Arzt zu jeder Zeit diese Lotsenfunktion im Kontakt zum Patienten übernimmt. So ist der Arzt- Patient Kontakt aus der Tradition die eigentliche Quelle des therapeutischen Erfolges.

Lernen es die Hausärzte nicht, ihre Patientenkontakte und gesammelten Informationen schriftlich zu kommunizieren, werden sie ihrer Lotsenfunktion in einer modernen Informationsgesellschaft nicht gerecht.
Sie hüten so gescannte Fremdbefunde und wissen in der Fülle der Erkenntnis nicht, ob ihr Patient krank oder gesund ist!
Das ist natürlich nicht so, denn jeder Hausarzt macht sich ja sein eigenes Bild vom Patienten im oft langjährigen Verlauf und verbindet diese Erkenntnis mit dem im Computer Abgelegten ausgedrückt in praktischer ärztlicher Handlungsweise wie Gespräch, Untersuchung und diagnostischer und therapeutischer Veranlassung.

Es muss so ein erhebliches Wissen vorhanden sein, was aber praktisch nicht schriftsprachlich kommuniziert wird!

Die Aufgabe ist umfangreich, denn ohne redaktionelle Aufbereitung nutzt Information nicht viel, ist in der Fülle nur mühsam zu ertragen und wird schließlich ignoriert.

Wie kann ein hausärztlicher Brief aussehen und an wen wird er geschickt?

Inhaltlich können die Regeln des (Fach)Arztbriefes gelten. Die Diagnosen umfassen die aktuellen Behandlungen und bedeutsame der Vorgeschichte und der Brief kann fortlaufend geschrieben werden.

Er enthält alle wichtigen Informationen z.B. über aktuelle (z.B. 6 Monate Intervall) medizinisch technischen Untersuchungen und begleitet den Patienten so schriftlich (je nach Grad der Vernetzung auch auf modernen Datenträgern) zum Facharzt, der den gleichen oder seinen Weg der Rückmeldung wählen kann.

Kommunizieren wir also die Patientenkontakte möglichst kurz und zeitnah. Der Hausarzt bleibt Hauptempfänger von Nachrichten im System, ist aber nicht immer der geeignete Lotse. Das wird der Arzt, mit dem der engste Patientenkontakt entsteht und dieser ist "Hauptsender" des aktuellen Verlaufs im System.

Zusammenfassend setzt eine symmetrische arztbriefbasierte Arzt zu Arzt - Information den Willen, technische und schriftsprachliche Fähigkeiten aller Teilnehmer voraus.

Eine redaktionelle Überarbeitung der Informationen ist immer notwendig und für eine innerärztliche Kommunikation auch die hausärztliche Teilnahme. Das gegenwärtige schriftsprachliche "Schweigen" hausärztlicher Kollegen ist ein wesentliches Hemmnis der Weiterentwicklung elektronischer Kommunikation in der ambulanten Medizin, für die wir alle noch üben müssen. Hier haben die klassischen "Facharztsender" noch einen deutlichen Vorsprung durch Training und Equipment. Trauen wir uns zur kommunikativen "Marktwirtschaft " gegenüber der asymmetrischen "Planwirtschaft" der Systemideologen und EBM Vorgaben?